你真的想約我家女兒出門嗎？
請先填妥申請表，回寄給我。
本申請表若無附上財力 證明、工作經驗、家族歷史，以及最近由醫師所開出的診斷報告者，將視為資料不齊全而退件。
姓名：_______________
出生日期：_______________
身高：________體重：______
智商：________ 學業總平均：________
身分證號碼：_______________駕照號碼：_____________
住址（縣市／郵遞區號）： __________________________________________

身體適能(本欄請由醫生填寫)︰
(A)3200公尺︰____分____秒　　
(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
(C)伏地挺身︰________下/分鐘　　
(D)立定跳遠︰_________公分
(E)引體向前︰________公分　　
(E)100公尺︰___________秒
醫生簽名︰______________

性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
(A)陰莖長度︰________公分　
(B)陰莖莫氏硬度︰______
(C)精蟲密度︰__________隻/ml
(D)精蟲活力︰__________%
(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
(F)持久力(測試時擺動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
(G)HIV檢驗︰陽/陰 性 (H)其他性病︰無/有____________
醫生簽名︰______________

信用卡號碼：__________________ 到期日期：_______________
信用額度：___________________發卡銀行：____________________
你是否擁有一男一女的雙親？_____ 雙親結婚多久了？_____
父親職業：_________________母親職業：____________________
全家年總收入：________________ 房屋：________棟

參加集會的情形：________________________ 出席頻率？ __________________

我希望這申請表不會問我的問題是：
初次遇見一名女子，我最先注意的是她的： 你以後想要做什麼？
用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。
用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。
用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。
你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？

親筆簽名：______________________________ 謝謝你的興趣。
請容許四到六年的資料處理時間。若審核通過，我們會書面通知。
不要打電話給我們，我們會打給你。